ANNEXE
PARTIE A
RELEVÉ DE SINISTRES
Le présent relevé de sinistres est délivré conformément à l’article 16 de la directive 2009/103/CE du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 concernant l’assurance de la responsabilité civile résultant de la circulation de véhicules automoteurs et le contrôle de l’obligation d’assurer cette responsabilité
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A. Identité de l’émetteur du relevé de sinistres
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1. Dénomination sociale
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2. État membre
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3. Numéro d’enregistrement ou base juridique
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4. Coordonnées
| Adresse |
| Courrier électronique |
| Tél. |
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B. Identité et coordonnées du preneur d’assurance
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5. Nom et prénom(s), ou dénomination sociale
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6. Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
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7. Numéro d’identification
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8. Coordonnées
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C. Véhicule(s) assuré(s)
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9. Catégorie de véhicule
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10. Marque du véhicule
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11. Numéro d’identification du véhicule
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12. Numéro d’immatriculation du véhicule ou autre identifiant du véhicule
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D. Contrat(s) d’assurance
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13. Entreprise d’assurance
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14. Numéro de la police
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15. Date de début de la couverture (JJ/MM/AAAA)
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16. Date de fin de la couverture (JJ/MM/AAAA)
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E. Sinistre(s)
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17. Date(s) de l’accident/des accidents (JJ/MM/AAAA)
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18. Nombre de sinistres
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19. Nombre de sinistres réglés
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20. Responsabilité partagée (OUI/NON)
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F. Informations complémentaires sur les règles ou pratiques en vigueur dans l’État membre en matière de réduction ou de majoration des primes et sur les dispositions contractuelles ayant une incidence sur le calcul des primes
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H. Date et signature
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22. Nom de la personne signataire
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23. Lieu et date (JJ/MM/AAAA)
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24. Signature
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Partie B
Instructions pour compléter le relevé de sinistres
Section A: identité de l’émetteur du relevé de sinistres
L’émetteur du relevé de sinistres (ci-après l’«émetteur») fournit à la section A des informations permettant de l’identifier.
Au point 1, il indique également s’il est une entreprise d’assurance ou un organisme habilité à délivrer des relevés de sinistres.
Au point 2, il fournit le code pays ISO-alpha-2 de l’État membre dans lequel il est établi.
Au point 3, s’il est une entreprise d’assurance, il indique son numéro d’enregistrement tel que prévu dans le droit national de l’État membre dans lequel il est établi, ou tel qu’habituellement utilisé dans ledit État membre; s’il est un organisme, il indique la base juridique en vertu de laquelle il est habilité à délivrer des relevés de sinistres.
Section B: identité et coordonnées du preneur d’assurance
En ce qui concerne le preneur d’assurance, seuls les champs correspondant à des éléments pertinents sont à compléter.
Le point 5 contient le nom et le(s) prénom(s) du preneur d’assurance s’il s’agit d’une personne physique, ou sa dénomination sociale s’il s’agit d’une personne morale.
Le point 6 est à compléter pour les personnes physiques. Cette information peut être omise lorsqu’un numéro d’identification des personnes physiques est habituellement utilisé dans l’État membre dans lequel l’émetteur est établi, et que ce numéro est donné au point 7.
Le point 7 n’est à compléter que pour les personnes morales disposant d’un identifiant tel que prévu dans le droit national de l’État membre dans lequel l’émetteur est établi ou tel qu’habituellement utilisé dans ledit État membre. Il peut également être complété pour les personnes physiques, lorsqu’un numéro d’identification des personnes physiques est habituellement utilisé dans l’État membre dans lequel l’émetteur est établi, conformément aux conditions spécifiques de traitement d’un numéro d’identification national ou de tout autre identifiant d’application générale.
Au point 8, l’émetteur est tenu d’indiquer les coordonnées fournies par le preneur d’assurance, lorsqu’elles sont demandées.
Section C: véhicule(s) assuré(s)
La section C contient les informations permettant d’identifier le ou les véhicule(s) dont l’utilisation est couverte par le ou les contrat(s) d’assurance. Chaque véhicule doit faire l’objet d’une ligne distincte.
Le point 9 contient la catégorie du véhicule:
A: voiture
B: motocycle
C: camion ou tracteur
D: cycle équipé d’un moteur auxiliaire
E: autocar ou autobus
F: remorque
G: autres
Le point 10 contient la marque du véhicule. Le modèle peut également être indiqué.
Le point 11 [numéro d’identification du véhicule (VIN)] est à compléter lorsque l’émetteur dispose de cette information.
Le point 12 (numéro d’immatriculation du véhicule) est à compléter lorsque l’émetteur dispose de cette information. Lorsque ni le numéro d’immatriculation du véhicule, ni son numéro d’identification ne sont disponibles, d’autres identifiants du véhicule tels que le numéro de châssis, le numéro du moteur ou le numéro de série doivent être indiqués à la place.
Section D: contrat(s) d’assurance
Les informations données à la section D permettent d’identifier certains éléments clés du ou des contrat(s). Il peut être fait mention de plusieurs contrats si l’émetteur en a connaissance. Chaque contrat doit faire l’objet d’une ligne distincte. Si l’émetteur n’est pas une entreprise d’assurance, l’assureur concerné doit être indiqué au point 13.
La date de début correspond à la date à laquelle la couverture d’assurance prévue par le contrat prend effet. La date de fin correspond à la date à laquelle la couverture d’assurance prend fin. En l’absence de date de fin connue, le point 16 est à compléter par la mention «inconnue».
Section E: sinistre(s)
Au point 17, l’émetteur indique la ou les date(s) de survenance d’un accident, s’il y en a eu.
Au point 18, l’émetteur indique le nombre de sinistres par accident. En cas d’absence de sinistres, cela doit être clairement indiqué.
Au point 19, l’émetteur indique le nombre de sinistres réglés par accident.
Lorsque l’assureur est en possession de telles informations, le point 20 indique que le preneur d’assurance n’est pas entièrement responsable des dommages causés par un accident (c’est-à-dire que le ratio de responsabilité est inférieur à 100 %).
Section F: autres facteurs pertinents
Le point 21 permet aux émetteurs de fournir des informations complémentaires pertinentes sur les règles ou pratiques applicables dans un État membre, notamment toute information dont ils disposent qui est pertinente aux fins de la prise en compte de réductions ou de majorations de primes visées par une législation nationale, par des pratiques nationales ou par des accords contractuels spécifiques qui ont une incidence sur le mode de calcul des primes. Il peut également s’agir d’informations sur les conducteurs désignés et sur le point de savoir s’ils ont causé l’accident.