ANNEXE I — Modèle pour la communication des informations sur les instruments financiers
| No | Information requise pour chaque instrument financier
I. Identification du programme et de la priorité ou de la mesure au titre desquels un soutien des Fonds ESI est fourni [article 46, paragraphe 2, point a), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 1 | Axes prioritaires ou mesures visant à soutenir l'instrument financier, y compris le ou les Fonds, dans le cadre des Fonds ESI
| 1.1 | Référence (numéro et intitulé) de chaque axe prioritaire ou mesure visant à soutenir l'instrument financier dans le cadre d'un programme relevant des Fonds ESI
| 2 | Nom du ou des Fonds ESI soutenant l'instrument financier au titre de l'axe prioritaire ou de la mesure
| 3 | Objectif(s) thématique(s) visé(s) à l'article 9, premier alinéa, du règlement (UE) no 1303/2013 soutenu(s) par l'instrument financier
| 4 | Autres programmes relevant des Fonds ESI apportant des contributions à l'instrument financier
| 4.1 | Numéro CCI de chacun des autres programmes relevant des Fonds ESI apportant des contributions à l'instrument financier
II. Description de l'instrument financier et des modalités de mise en œuvre [article 46, paragraphe 2, point b), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 5 | Nom de l'instrument financier
| 6 | Adresse officielle/siège d'exploitation de l'instrument financier (nom du pays et ville)
| 7 | Modalités de mise en œuvre
| 7.1 | Instrument financier créé à l'échelon de l'Union et géré directement ou indirectement par la Commission, visé à l'article 38, paragraphe 1, point a), du règlement (UE) no 1303/2013, et bénéficiant de contributions de programmes relevant de Fonds ESI
| 7.1.1 | Nom de l'instrument financier au niveau de l'Union
| 7.2 | Instrument financier créé à l'échelon national, régional, transnational ou transfrontalier et géré par ou sous la responsabilité de l'autorité de gestion, visé à l'article 38, paragraphe 1, point b), et bénéficiant de contributions de programmes relevant de Fonds ESI conformément à l'article 38, paragraphe 4, points a), b), c) et d), du règlement (UE) no 1303/2013
| 7.3 | Instrument financier combinant une contribution financière de l'autorité de gestion avec les produits financiers de la BEI au titre du Fonds européen pour les investissements stratégiques conformément à l'article 39 bis, tel que visé à l'article 38, paragraphe 1, point c)
| 8 | Type d'instrument financier
| 8.1 | Sur mesure ou instruments financiers satisfaisant aux conditions standard
| 8.2 | Instrument financier organisé par des Fonds de Fonds ou sans Fonds de Fonds
| 8.2.1 | Nom du Fonds de Fonds établi en vue de mettre en œuvre des instruments financiers
| 9 | Type de produits fournis par l'instrument financier: prêts, microcrédits, garanties, participations ou quasi-participations, autres produits financiers ou autres formes de soutien combinées avec le produit financier conformément à l'article 37, paragraphe 7, du règlement (UE) no 1303/2013'
| 9.1 | Description de l'autre produit financier
| 9.2 | Autre forme de soutien combinée avec le produit financier: subvention, bonification d'intérêts, contribution aux primes de garanties conformément à l'article 37, paragraphe 7, du règlement (UE) no 1303/2013
| 10 | Statut juridique de l'instrument financier, conformément à l'article 38, paragraphe 6, et à l'article 39 bis, paragraphe 5, point b), du règlement (UE) no 1303/2013 [uniquement pour les instruments financiers visés à l'article 38, paragraphe 1, points b) et c)]: comptes fiduciaires ouverts au nom de l'organisme de mise en œuvre et pour le compte de l'autorité de gestion ou en tant que bloc financier séparé au sein de l'institution financière
III. Identification de l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier et, le cas échéant, de l'organisme mettant en œuvre le fonds de fonds, tel que visé à l'article 38, paragraphe 1, points a), b) et c), du règlement (UE) no 1303/2013 [article 46, paragraphe 2, point c), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 11 | Organisme mettant en œuvre l'instrument financier
| 11.1 | Type d'organisme de mise en œuvre conformément à l'article 38, paragraphe 4, et à l'article 39 bis, paragraphe 5, du règlement (UE) no 1303/2013: personnes morales existantes ou nouvellement créées s'occupant de la mise en œuvre d'instruments financiers; Banque européenne d'investissement; Fonds européen d'investissement; institution financière internationale dont un État membre est actionnaire; banque ou établissement public, établi en tant qu'entité juridique exerçant des activités financières à titre professionnel; organisme de droit public ou de droit privé; autorité de gestion accomplissant directement des tâches d'exécution (pour les prêts et les garanties uniquement)
| 11.1.1 | Nom de l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier
| 11.1.2 | Adresse officielle/siège d'exploitation (pays et ville) de l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier
| 12 | Procédure de sélection de l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier: passation de marché public; autre procédure
| 12.1 | Description de l'autre procédure de sélection de l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier
| 13 | Date de signature de l'accord de financement avec l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier
IV. Montant total des contributions du programme, par priorité ou mesure, versées à l'instrument financier et coûts de gestion supportés ou frais de gestion payés [article 46, paragraphe 2, points d) et e), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 14 | Montant total des contributions du programme engagées dans l'accord de financement (en EUR)
| 14.1 | dont montant des contributions de Fonds ESI (en EUR)
| 15 | Montant total des contributions du programme versées à l'instrument financier (en EUR)
| 15.1 | dont montants des contributions au titre de Fonds ESI (en EUR)
| 15.1.1 | dont FEDER (en EUR)
| 15.1.2 | dont Fonds de cohésion (en EUR)
| 15.1.3 | dont FSE (en EUR)
| 15.1.4 | dont Feader (en EUR)
| 15.1.5 | dont FEAMP (en EUR)
| 15.2 | dont montant total du cofinancement national (en EUR)
| 15.2.1 | dont montant total du cofinancement national public (en EUR)
| 15.2.2 | dont montant total du cofinancement national privé (en EUR)
| 16 | Montant total des contributions du programme versées à l'instrument financier dans le cadre de l'initiative pour l'emploi des jeunes (en EUR)
| 17 | Montant total des coûts et frais de gestion payés par les contributions du programme (en EUR)
| 17.1 | dont rémunération de base (en EUR)
| 17.2 | dont rémunération sur la base de la performance (en EUR)
| 18 | Coûts ou frais de gestion capitalisés conformément à l'article 42, paragraphe 2, du règlement (UE) no 1303/2013 (uniquement pour le rapport final) (en EUR)
| 19 | Bonifications d'intérêts ou contributions aux primes de garanties capitalisées conformément à l'article 42, paragraphe 1, point c), du règlement (UE) no 1303/2013 (uniquement pour le rapport final) (en EUR)
| 20 | Montant des contributions du programme pour les investissements de suivi dans les bénéficiaires finaux conformément à l'article 42, paragraphe 3, du règlement (UE) no 1303/2013 (uniquement pour le rapport final) (en EUR)
| 21 | Apports de terrains et/ou d'immeubles à l'instrument financier conformément à l'article 37, paragraphe 10, du règlement (UE) no 1303/2013 (uniquement pour le rapport final) (en EUR)
V. Montant total du soutien versé aux bénéficiaires finaux, ou au bénéfice des bénéficiaires finaux, ou engagé pour les contrats de garantie, par l'instrument financier pour investissement dans les bénéficiaires finaux, par programme des Fonds ESI et par priorité ou mesure [article 46, paragraphe 2, point e), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 22 | Nom de chacun des produits financiers proposés par l'instrument financier
| 23 | Date de signature de l'accord de financement pour l'instrument financier
| 24 | Montant total des contributions du programme engagées dans des prêts, garanties, participations, quasi-participations ou autre produit financier avec les bénéficiaires finaux (en EUR)
| 24.1 | dont montant total des contributions des Fonds ESI (en EUR)
| 25 | Montant total des contributions du programme versées aux bénéficiaires finaux sous forme de prêts, microcrédits, participations ou autres produits, ou, dans le cas de garanties, engagées dans des prêts au bénéfice des bénéficiaires finaux, par produit (en EUR)
| 25.1 | dont montant total des contributions des Fonds ESI (en EUR)
| 25.1.1 | dont FEDER (en EUR)
| 25.1.2 | dont Fonds de cohésion (en EUR)
| 25.1.3 | dont FSE (en EUR)
| 25.1.4 | dont Feader (en EUR)
| 25.1.5 | dont FEAMP (en EUR)
| 25.2 | dont montant total du cofinancement national public (en EUR)
| 25.3 | dont montant total du cofinancement national privé (en EUR)
| 26 | Valeur totale des prêts effectivement payés aux bénéficiaires finaux en lien avec les contrats de garantie signés (en EUR)
| 27 | Nombre de contrats de prêts/garanties/participations ou de quasi-participations/autres produits financiers signés avec les bénéficiaires finaux, par produit
| 28 | Nombre d'investissements sous forme de prêts/garanties/participations ou de quasi-participations/autres produits financiers effectués dans des bénéficiaires finaux, par produit
| 29 | Nombre de bénéficiaires finaux bénéficiant du soutien du produit financier
| 29.1 | dont grandes entreprises
| 29.2 | dont PME
| 29.2.1 | dont micro-entreprises
| 29.3 | dont particuliers
| 29.4 | dont d'autres types de bénéficiaires finaux
| 29.4.1 | Description des autres types de bénéficiaires finaux
VI. Performance de l'instrument financier et notamment les progrès accomplis dans sa mise en place et dans la sélection des organismes mettant en œuvre l'instrument financier (y compris l'organisme mettant en œuvre un Fonds de Fonds) [article 46, paragraphe 2, point f), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 30 | Date d'achèvement de l'évaluation ex ante
| 31 | Sélection des organismes chargés de la mise en œuvre des instruments financiers
| 31.1 | Nombre de procédures de sélection déjà lancées
| 31.2 | Nombre d'accords de financement déjà signés
| 32 | Indiquer si l'instrument financier était toujours opérationnel à la fin de l'année de référence.
| 32.1 | Si l'instrument financier n'était pas opérationnel à la fin de l'année de référence, date de la liquidation.
| 33 | Nombre total de prêts décaissés non honorés ou nombre total de garanties fournies et mobilisées en raison du défaut de paiement sur un prêt
| 34 | Montant total des prêts décaissés non honorés (en EUR) ou montant total engagé pour les garanties données et mobilisées en raison du défaut de paiement sur un prêt (en EUR)
VII. Intérêts et autres gains générés par le soutien versé par les Fonds ESI à l'instrument financier, ressources du programme reversées aux instruments financiers à partir des investissements visés aux articles 43 et 44, montants utilisés pour le traitement différencié visé à l'article 43 bis et valeur des investissements en capital, par rapport aux années précédentes [article 46, paragraphe 2, points g) et i), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 35 | Intérêts et autres gains générés par des paiements des Fonds ESI à l'instrument financier (en EUR)
| 36 | Montants reversés à l'instrument financier attribuables au soutien des Fonds ESI avant la fin de l'année de référence (en EUR)
| 36.1 | dont remboursements de capital (en EUR)
| 36.2 | dont gains et autres rémunérations ou rendements (en EUR)
| 37 | Montant des ressources attribuables aux Fonds ESI utilisées conformément aux articles 43 bis et 44
| 37.1 | dont montants payés pour le traitement différencié des investisseurs agissant dans le cadre du principe de l'économie de marché qui fournissent les moyens de contrepartie au soutien des Fonds ESI à l'instrument financier ou qui participent à l'investissement au niveau du bénéficiaire final (en EUR)
| 37.2 | dont montants payés pour le remboursement des coûts de gestion supportés et pour le paiement des frais de gestion de l'instrument financier (en EUR)
| 37.3 | dont montants destinés à la compensation des pertes dans le montant nominal de la contribution des Fonds ESI à l'instrument financier résultant d'intérêts négatifs, à condition que ces pertes surviennent en dépit de la gestion active de la trésorerie par les organismes mettant en œuvre des instruments financiers (en EUR)
| 40 | Valeur des investissements en capital, par rapport aux années précédentes (en EUR)
VIII. Progrès accomplis dans la réalisation de l'effet de levier escompté des investissements réalisés par l'instrument financier [article 46, paragraphe 2, point h), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 38 | Montant total d'autres contributions, hors Fonds ESI, levées par l'instrument financier (en EUR)
| 38.1 | Montant total d'autres contributions, hors Fonds ESI, engagées dans l'accord de financement avec l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier (en EUR)
| 38.1A | Contribution au titre du produit financier de la BEI, engagée dans l'accord de financement avec l'organisme mettant en œuvre l'instrument financier [uniquement pour les instruments relevant de l'article 38, paragraphe 1, point c)] (en EUR)
| 38.2 | Montant total d'autres contributions, hors Fonds ESI, versées à l'instrument financier (en EUR)
| 38.2A | Contribution au titre du produit financier de la BEI, versée à l'instrument financier [uniquement pour les instruments relevant de l'article 38, paragraphe 1, point c)] (en EUR)
| 38.2.1 | dont contributions publiques (en EUR)
| 38.2.2 | dont contributions privées (en EUR)
| 38.3 | Montant total d'autres contributions, hors Fonds ESI, mobilisées au niveau des bénéficiaires finaux (en EUR)
| 38.3A | Contribution au titre du produit financier de la BEI, mobilisée au niveau du bénéficiaire final [uniquement pour les instruments relevant de l'article 38, paragraphe 1, point c)] (en EUR)
| 38.3.1 | dont contributions publiques (en EUR)
| 38.3.2 | dont contributions privées (en EUR)
| 39 | Effet de levier escompté et atteint, en référence à l'accord de financement
| 39.1 | Effet de levier escompté pour les prêts/garanties/participations ou quasi-participations/autres produits financiers, en référence à l'accord de financement, par produit
| 39.2 | Effet de levier atteint à la fin de l'année de référence pour les prêts/garanties/participations ou quasi-participations/autres produits financiers, par produit
IX. Contribution de l'instrument financier à la réalisation des indicateurs de la priorité ou de la mesure concernée [article 46, paragraphe 2, point j), du règlement (UE) no 1303/2013]
| 41 | Indicateur de réalisation (numéro de code et nom) auquel contribue l'instrument financier
| 41.1 | Valeur cible de l'indicateur de réalisation
| 41.2 | Valeur atteinte par l'instrument financier en liaison avec la valeur cible de l'indicateur de réalisation